凍結卵子の保存期限延⾧または保存中止(破棄)をご希望の方
●凍結卵子の延⾧または保存中止について
※凍結卵子の保存期間の延⾧、また保存の中止(破棄)をする場合は必ず手続きが必要です。
- 凍結保存期間は1 年間です。(周期毎)
⇒保存期日は凍結時にお渡しする「卵子凍結ご報告書」や、延⾧手続き時にお渡しする「凍結延⾧」 書類に記載しております。 - 延⾧手続き受付期間は、保存期日の30 日前から保存期日までとなります。
- 当院から患者様に保存期限に関するご連絡はしておりません。
凍結卵子の管理は患者様ご自身でお願いいたします。 - 受付期間内に延⾧手続きが完了していない場合は、6 に記載する条件の通り保存は中止(破棄)となり ます。
その際、諸費用(液体窒素代金等)として22000 円(税込)お支払いいただきます。 - 保存中止(破棄)を希望される場合は、保存期限内に保存中止申請・同意書の提出が必要です。
申請・同意書のご提出がなかった場合は、4 に準じます。
期限内に申請・同意書のご提出があった場合、費用はかかりません。 -
以下のいずれかの条件に当てはまる場合、保存は中止(破棄)となります。
- 患者様ご本人が死亡、または行方不明となった場合
- 当院で妊娠が見込めないと判断された場合
- 妊娠により患者様の生命に危険が及ぶと予想される場合
- 患者様の希望により破棄する場合
- 期日までに凍結延⾧の手続きが完了されていない場合
●延⾧手続きの方法
・『凍結卵子保存延⾧申請・同意書』をダウンロードし、記入・押印の上ご来院ください。
・診察時に『凍結卵子保存延⾧申請・同意書』をご提出ください。
・凍結延⾧書類をお渡しいたしますので、その後受付にて代金をお支払いください。
『凍結卵子保存延⾧申請・同意書』はこちら
●保存中止(破棄)手続きの方法
・『凍結胚・卵子・精子保存中止同意書』をダウンロードし、記入・押印ください。
・直接当院までお持ちいただくか、郵送またはE メール添付にてお送りください。
・2 週間以内に保存中止受付完了メールをお送り致します。
『凍結胚・卵子・精子保存中止同意書』はこちら
●保存中止同意書の送付先
〒180-0004
東京都武蔵野市吉祥寺本町2-4-14
メディコープビル８・３F
うすだレディースクリニック 宛
(封筒に「保存中止申請・同意書在中」とお書きください)
●保存中止同意書のE メール送付先
usudalab@wj9.so-net.ne.jp
(件名に「保存中止申請・同意書送付」とお書きください)
