凍結胚・精子「破棄」フォーム
2023年より凍結胚破棄の基準改定が行われ、破棄希望の場合は同意書のご提出が必要となります。
こちらをご提出いただいた場合は破棄費用の発生はございませんが、ご対応いただけない場合は、
諸費用（液体窒素代金等）￥22000のお支払いをお願いする運びとさせていただいております。
以下のいずれかの条件に当てはまる場合、保存は中止(破棄)となります。
- 離婚された場合やご夫婦どちらかが死亡、または行方不明となった場合
- 当院で妊娠が見込めないと判断された場合
- 妊娠により患者様の生命に危険が及ぶと予想される場合
- 患者様の希望により破棄する場合
- 期間内に凍結延⾧の手続きが完了されていない場合
※HP内「凍結胚・精子について」→「保存中止（破棄）をご希望の方」参照
https://usuda-clinic.com/cryo/
必要事項に記入・捺印（必須）いただき、こちらに添付いただくか、 FAX(0422-28-0364)・郵送でも対応いたしております。
