凍結受精卵(胚)の保存期限延⾧または保存中止(破棄)をご希望の方
●凍結受精卵(胚)の延⾧または保存中止について
※凍結胚の保存期間の延⾧、また保存の中止(破棄)をする場合は必ず手続きが必要です。
- 凍結保存期間は1 年間です。(周期毎)
⇒保存期限日は凍結時にお渡しする「体外受精ご報告書」や、延⾧手続き時にお渡しする「凍結延⾧」書類に記載しております。 - 延⾧手続き受付期間は以下の通りです。
自費で凍結延⾧の方…保存期日の30 日前から保存期日まで
保険で凍結延⾧の方…保存期日の翌日から延⾧手続き期日(保存期日の30 日後)まで - 当院から患者様に保存期限に関するご連絡はしておりません。
凍結胚の管理は患者様ご自身でお願いいたします。 - 受付期間内に延⾧手続きが完了していない場合は、6 に記載する条件の通り保存は中止(破棄)となります。
その際、諸費用(液体窒素代金等)として22000 円(税込)お支払いいただきます。 - 保存中止(破棄)を希望される場合は、保存期限内に保存中止同意書の提出が必要です。
同意書のご提出がなかった場合は、4 に準じます。
期限内に同意書のご提出があった場合、破棄費用はかかりません。 - 以下のいずれかの条件に当てはまる場合、保存は中止(破棄)となります。
- 離婚された場合やご夫婦どちらかが死亡、または行方不明となった場合
- 当院で妊娠が見込めないと判断された場合
- 妊娠により患者様の生命に危険が及ぶと予想される場合
- 患者様の希望により破棄する場合
- 期間内に凍結延⾧の手続きが完了されていない場合
●保険で延⾧可能な条件について
＜保険で採卵および保険で前回延⾧をされた方＞
- 不妊治療を継続中で、４３歳の誕生日を迎える前に治療計画を立てられる方
治療計画を立てる、とは「来院の上で医師の診察を受け、保険診療での治療開始に関して具体的な予定を立てた上で必要な書類を交わす」ことです。 - 期日までに治療計画を立てられる方
前回保険で延⾧されている場合、保存期日は算定日(採卵日+7日)から1 年後となります。
※凍結日ではありません。
保険で延⾧を継続される場合は、期日までに治療計画を立て、期日を過ぎてから30 日以内に再び来院し延⾧料金をお支払いいただきます。 - 期限内に治療計画を立てられない場合は自費での延⾧となります。
＜自費で採卵および自費で前回延⾧をされた方＞
- 保険診療が適用される方(不明な場合はご連絡ください)で、保存期日までに次の移植の治療計画を立てられる方
治療計画を立てる、とは「現在または次の月経周期において、どんな方法でどの胚を何個移植するのかを決める」ことです。治療計画を立てる際の年齢が、４３歳の誕生日を迎える前であることが条件です。 - 保険延⾧後の保存期間は、算定日(採卵日+7日)から１年間になりますのでご注意ください。
●延⾧・破棄手続きの方法
●保存中止同意書の送付先
〒180-0004
東京都武蔵野市吉祥寺本町 2-4-14
メディコープビル８・３F
うすだレディースクリニック 宛
(封筒に「保存中止申請・同意書在中」とお書きください)
●保存中止同意書のEメール送付先
usudalab@wj9.so-net.ne.jp
(件名に「保存中止申請・同意書送付」とお書きください)
●同意書のダウンロード
『凍結【受精卵(胚)・精子】保存延⾧申請・同意書』はこちら
『凍結胚・卵子・精子保存中止同意書』はこちら
