凍結精子の保存期限延⾧または保存中止(破棄)をご希望の方

●凍結精子の延⾧または保存中止について
※凍結精子の保存期間の延⾧、また保存の中止(破棄)をする場合は必ず手続きが必要です。
1. 凍結保存期間は 1 年間です。(周期毎)
⇒保存期日は凍結時にお渡しする「精子特性分析レポート」や、延⾧手続き時にお渡しす
る「凍結延⾧」書類に記載しております。
2. 延⾧手続き受付期間は以下の通りです。
自費で凍結延⾧の方…保存期日の 30 日前から保存期日まで
保険で凍結延⾧の方…保存期日の翌日から延⾧手続き期日(保存期日の 30 日後)まで
3. 当院から患者様に保存期限に関するご連絡はしておりません。
凍結精子の管理は患者様ご自身でお願いいたします。
4. 受付期間内に延⾧手続きが完了していない場合は、6 に記載する条件の通り保存は中止
(破棄)となります。その際、諸費用(液体窒素代金等)として22000 円お支払いいただきま
す。
5. 保存中止(破棄)を希望される場合は、保存期限内に保存中止申請・同意書の提出が必要
です。
申請・同意書のご提出がなかった場合は、4 に準じます。
期限内に申請・同意書のご提出があった場合、費用はかかりません。
6. 以下のいずれかの条件に当てはまる場合、保存は中止(破棄)となります。
・離婚された場合やご夫婦どちらかが死亡、または行方不明となった場合
・当院で妊娠が見込めないと判断された場合
・妊娠により患者様の生命に危険が及ぶと予想される場合
・患者様の希望により破棄する場合
・期日までに凍結延⾧の手続きが完了されていない場合
●延⾧手続きの方法
・「凍結保存延⾧申請・同意書」をダウンロードし、記入・押印の上ご来院ください。
・診察時に「凍結保存延⾧申請・同意書」をご提出ください。
・「凍結延⾧」書類をお渡しいたしますので、その後受付にて代金をお支払いください。
凍結保存延⾧申請・同意書はこちら
●保存中止(破棄)手続きの方法
・「凍結保存中止申請・同意書」をダウンロードし、記入・押印ください。
・直接当院までお持ちいただくか、郵送または E メール添付にてお送りください。
・2 週間以内に保存中止受付完了メールをお送り致します。
凍結保存中止(破棄)申請・同意書はこちら
送付先
〒180-0004
東京都武蔵野市吉祥寺本町 2-4-14
メディコープビル8・3F
うすだレディースクリニック 宛
(封筒に「保存中止申請・同意書在中」とお書きください)
E メール
usudalab@wj9.so-net.ne.jp

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