凍結受精卵(胚)の保存期限延⾧または保存中止(破棄)をご希望の方

●凍結受精卵(胚)の延⾧または保存中止について
※凍結胚の保存期間の延⾧、また保存の中止(破棄)をする場合は必ず手続きが必要です。
1. 凍結保存期間は 1 年間です。(周期毎)
⇒保存期限日は凍結時にお渡しする「体外受精ご報告書」や、延⾧手続き時にお渡しする
「凍結延⾧」書類に記載しております。
2. 延⾧手続き受付期間は以下の通りです。
自費で凍結延⾧の方…保存期日の 30 日前から保存期日まで
保険で凍結延⾧の方…保存期日の翌日から延⾧手続き期日(保存期日の 30 日後)まで
3. 当院から患者様に保存期限に関するご連絡はしておりません。
凍結胚の管理は患者様ご自身でお願いいたします。
4. 受付期間内に延⾧手続きが完了していない場合は、6 に記載する条件の通り保存は中止
(破棄)となります。その際、諸費用(液体窒素代金等)として22000 円お支払いいただきま
す。
5. 保存中止(破棄)を希望される場合は、保存期限内に保存中止申請・同意書の提出が必要
です。
申請・同意書のご提出がなかった場合は、4 に準じます。
期限内に申請・同意書のご提出があった場合、破棄費用はかかりません。
6. 以下のいずれかの条件に当てはまる場合、保存は中止(破棄)となります。
・離婚された場合やご夫婦どちらかが死亡、または行方不明となった場合
・当院で妊娠が見込めないと判断された場合
・妊娠により患者様の生命に危険が及ぶと予想される場合
・患者様の希望により破棄する場合
・期間内に凍結延⾧の手続きが完了されていない場合
●保険で延⾧可能な条件について
<保険で採卵および前回延⾧をされた方>
1. 不妊治療を継続中で、43歳の誕生日を迎える前に治療計画を立てられる方
治療計画を立てる、とは「来院の上で医師の診察を受け、保険診療での治療開始に関して具
体的な予定を立てた上で必要な書類を交わす」ことです。
2. 期日までに治療計画を立てられる方
前回保険で延⾧されている場合、保存期日は算定日(延⾧料金を支払った日)から1 年後と
なります。※凍結日ではありません。
保険で延⾧を継続される場合は、期日までに治療計画を立て、期日を過ぎてから 30 日以
内に再び来院し延⾧料金をお支払いいただきます。
3. 期限内に治療計画を立てられない場合は自費での延⾧となります。
<自費で採卵および前回延⾧をされた方>
1. 保険診療が適用される方(不明な場合はご連絡ください)で、保存期日までに次の移植の治
療計画を立てられる方
治療計画を立てる、とは「現在または次の月経周期において、どんな方法でどの胚を何個
移植するのかを決める」ことです。
治療計画を立てる際の年齢が、43歳の誕生日を迎える前であることが条件です。
2. 保険延⾧後の保存期間は、算定日(代金のお支払日)から1年間になりますのでご注意くだ
さい。
●延⾧・破棄手続きの方法
延⾧・破棄手続きの方法はこちら
凍結保存中止(破棄)申請・同意書の送付先
〒180-0004
東京都武蔵野市吉祥寺本町 2-4-14
メディコープビル8・3F
うすだレディースクリニック 宛
(封筒に「保存中止申請・同意書在中」とお書きください)
E メール
usudalab@wj9.so-net.ne.jp
(件名に「保存中止申請・同意書送付」とお書きください)
●同意書のダウンロード
凍結保存延⾧申請・同意書はこちら
凍結保存中止(破棄)申請・同意書はこちら

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